ENFERMEDADES
CUTÁNEAS PRODUCIDAS POR ALGUNOS
ARTRÓPODOS
Drs
Pedro Vidal, M. Luisa Pérez-Cotapos y Pablo Uribe
Facultad
de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
Chile
Las enfermedades
producidas por artrópodos son una causa frecuente de consultas
médicas. El reino de los Artrópodos comprende nueve
clases, de las cuales cinco son de importancia médica:
Insecta, Diplopoda (milpies), Chilopoda (cienpies), Crustacea y
Arachnida. Esta revisión se limitará a la clases
Insecta y parte de la Arachnida.
Los mecanismos
de daño son diversos y en ocasiones múltiples e
incluyen:
1) Trauma
mecánico: producido por la penetración de la piel por
el aparato bucal del insecto. Algunos lo colocan dentro de un
capilar, formándose una herida puntiforme ej: mosquitos,
piojos, zancudos. Otros insectos laceran tejidos y destruyen vasos,
alimentándose de la sangre extravasada, ej:
tábanos.
2)
Inyección de substancias irritantes, citotóxicas o
farmacológicamente activas: producen efecto local y en
cantidades suficientes pueden desencadenar reacciones
sistémicas por toxicidad, ej: arañas e hymenopteros
(abejas y avispas), cuyos venenos contienen substancias
proinflamatorias, enzimas proteolíticas y otros.
3)
Inyección de alérgenos potenciales: corresponde al
mecanismo de daño predominante. Las substancias
antigénicas pueden ser venenos, saliva (ej: pulgas, mosquitos,
piojos), heces y otros compuestos (ej: ácaros). El grado de
reactividad del huésped ante un estímulo
antigénico es un factor importante en la magnitud de la
reacción cutánea frente al artrópodo.
Manifestaciones cutáneas exageradas han sido demostradas en
condiciones atópicas, SIDA, deficiencia de
alfa-1-antitripsina, agamaglobulinemia congénita, leucemias y
linfomas, linfocitosis de células NK e histiocitosis maligna.
4) Reacciones de
contacto: ciertos artrópodos, sus productos o sus desechos,
pueden provocar recciones de contacto, por ej: las vellosidades de
las orugas.
5)
Invasión de tejidos del huésped: ej: miasis (producidas
por larvas de ciertas moscas) y tungiasis.
6)
Infección secundaria: las bacterias pueden ser introducidas en
el momento de la picadura, pero lo más frecuente es que la
alteración de la barrera sea por lesiones secundarias a
rascado. Esto puede confundir el cuadro clínico.
7)
Retención de partes bucales: pueden producir pápulas o
nódulos granulomatosos persistentes, ej:
garrapatas.
8) Vectores de
enfermedades: por ej: malaria, leishmaniasis (algunos tipos de
pulgas), tifus, peste bubónica, enf. de Chagas.
Existen
numerosos factores ambientales y sociales, que favorecen el contacto
y son responsables de las manifestaciones de las enfermedades
producidas por artrópodos: clima, época del año,
lugar y tipo de vivienda, vestimenta, trabajo, actividades
recreacionales, etc.
Los medios a
través de los cuales un artrópodo es atraido a su
especie huésped incluyen: calor corporal, CO exhalado (ej:
garrapatas, pulgas, chinches de la cama) y desplazamiento de aire o
vibraciones causadas por el huésped (ej: pulgas).
También son atraídos por el sudor (ej: mosquitos).
Ciertas úlceras cutáneas y el pus son el material de
atracción de algunas moscas.
Existe gran
cantidad de especies patógenas distintas, varios mecanismos de
daño y factores que modifican la forma de presentación
clínica. Es por esto que las manifestaciones clínicas y
la gravedad son muy variables, llevando en ocasiones a la
muerte.
CLASE
INSECTA
Picadura de
abejas e insectos relacionados (Hymenoptera)
1)
Generalidades
Las reacciones
alérgicas a picaduras de insectos son comunes y a veces un
problema médico importante. Las anafilaxis asociada a picadura
se estima entre un 0.3 y 3%.
Existen dentro
del género Hymenoptera, dos subgrupos mayores: las abejas
(superfamilia Apoidea): abejas y abejorros, y las avispas
(superfamilia Vespoidea): avispas, avispones y avispa chaqueta
amarilla.
Las abejas
tienden a picar sólo cuando son provocadas, perdiendo su
aparato picador en el proceso, con evisceración y muerte del
insecto. El mecanismo de inyección aparentemente
continúa operando, por lo que el retiro de la lanceta se
considera imperativo.
Las avispas,
usualmente construyen sus nidos bajo aleros y vigas. Las avispas
chaqueta amarilla lo hacen en el piso, bajo piedras o en las paredes,
y a veces, pueden atacar en grupos; se encuentran fácilmente
en lugares al aire libre donde exista comida, pueden picar varias
veces pues no pierden su aparato picador y probablemente constituyen
la causa más común de reacción alérgica
por picaduras.
2)
Veneno:
La
composición es compleja, y posee substancias
antigénicas y farmacológicamente activas. El veneno de
avispas contiene histamina, serotonina, péptido degranulador
de mastocitos, fosfolipasas A2 y B, hialuronidasa y antígeno
5. El veneno de las abejas, por otra parte, contiene histamina,
péptido degranulador de mastocitos, fosfolipasa A2,
hialuronidasa, fosfatasa ácida. Las substancias que
actúan como antígenos y que por lo tanto, tienen
importancia en el grado de hipersensibilidad posterior, son en las
avispas las fosfolipasas, hialuronidasas, antigeno 5 y en las abejas
la fosfolipasa A2, hialuronidasa, fosfatasa ácida,
melitina.
El veneno dentro
de una misma superfamilia es similar, mientras que entre ambas
superfamilas es alergénicamente distinto (aunque se ha
descrito reacción cruzada). La reacción cruzada es
total entre los miembros de una misma especie.
3)
Manifestaciones Clínicas:
a)
Reacción típica: dolor local inmediato, con edema y
eritema. Es autolimitada y cura en algunas horas. Se produce por los
componentes farmacológicamente activos del veneno.
b) Reacciones
locales mayores: ocurren con mayor edema extendiéndose desde
el sitio de picadura a un area mayor, con una intensidad
máxima a las 48-72 hrs y con una duración aproximada de
una semana. El mecanismo no ha sido precisado, pero se ha relacionado
con IgE y también con estimulación linfocitaria
producida por el veneno(6). En ocasiones son confundidas con
celulitis, pero esta última ocurre raramente después de
una picadura. La presencia de linfangitis ascendente y
linfoadenopatía sugiere infección.
c) Reacciones
tóxicas: clínicamente indistinguible de una
reacción anafiláctica, secundaria a múltiples
picaduras simultáneas (50-100), debido al efecto tóxico
del veneno.
d) Reacciones
inusuales:
-En algunas
personas se producen reacciones urticariales
tardías.
-Se han descrito
anormalidades de presentación tardía (días a
semanas) como: vasculitis, nefritis, neuritis, encefalitis, S.de
Guillàin-Barré, y también enfermedad del suero
(artralgias, fiebre, debilidad, angioedema), en relación
temporal con la picadura.
e) ANAFILAXIS:
Corresponde a
una reacción de hipersensibilidad tipo I, por lo que debe
haber picadura previa por un himenóptero de la misma
superfamilia. Se produce entonces formación de IgE
específica para el antígeno, y unión de
ésta a la superficie de las células cebadas. Al entrar
en contacto el antígeno con el complejo IgE-célula
cebada, se produce liberación de mediadores nuevos y
preformados, que dan cuenta de las manifestaciones clínicas.
Se han encontrado niveles elevados en la sangre de histamina,
triptasa de células cebadas, productos derivados de la
activación del complemento, depleción de precursores
del sistema de la coagulación (5) por activación de la
vía clásica de la coagulación (10), con el
consecuente aumento de quininas y de factores endoteliales,
etc.
Puede ocurrir a
cualquier edad, pero principalmente en hombres jóvenes. El
antecedente de atopía, contrariamente a lo que pudiera
pensarse, sólo se encuentra en alrededor de un tercio de los
pacientes. La picadura puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo,
especialmente cara y cuello.(1)
La
reacción ocurre rápidamente (antes de 15 minutos) y en
general mientras antes ocurra más grave es ésta. Las
manifestaciones sistémicas se han clasificado de acuerdo a su
gravedad en los siguientes tipos:
Grado 0 Sin
manifestación sistémica
Grado 1
(leve-mod): Síntomas Cutáneos (urticaria generalizada,
"flushing", prurito) o Ansiedad
Grado 2
(moderado)Síntomas Gastrointestinales: dolor abdominal,
náuseas, vómitos o Angioedema
Grado 3
(grave)Síntomas Respiratorios: disnea (por obstrucción
edematosa de vía aérea superior,
broncoconstricción, hipersecreción bronquial),
disfagia, estridor, disfonia.
Grado 4
(grave)Síntomas Cardiovasculares: cianosis,
hipotensión, colapso circulatorio, arritmias, angor pectoris,
pérdida de conciencia.
La mortalidad es
rara y es más frecuente en las personas adultas, probablemente
por la asociación con enfermedades cardiovasculares y menor
tolerancia a los cambios fisiopatológicos que acompañan
a la anafilaxis. La causa más frecuente de muerte es la
obstrucción del tracto respiratorio por edema y secreciones
(0).
Historia
Natural
- La alergia a
la picadura de insectos es autolimitada en la mayoría de los
pacientes.
- La presencia
de un test cutáneo (+) indica sensibilización previa
pero no predice si la reacción anafiláctica
ocurrirá en la próxima picada.
- Sólo un
50-60% de los pacientes que tuvieron una reacción
sistémica, la harán en la siguiente picadura (7). No
existe una correlación consistente entre la gravedad o
ocurrencia de una reacción alérgica a la picadura y el
título de IgE o la concentración de veneno a la cual el
test cutáneo es positivo.
- Los
niños, en general, presentan reacciones sistémicas
más moderadas que los adultos y tienden a perder
espontánemente su sensibilidad, de esta forma al ser picados
nuevamente, presentan reacciones que son de menor
consideración (esto no es significativo en los con
antecedentes de reacciones graves).
- Se estima que
aproximadamente un 10% de los pacientes que presentaron una
reacción anafiláctica a una picadura no tienen niveles
detectables de IgE específica o un test cutaneo (+), por lo se
piensa que existen otros mecanismos involucrados, no dependientes de
IgE (8)
- Los pacientes
que han tenido grandes reacciones locales tienden a tener reacciones
de igual magnitud o menor en picaduras posteriores. No tienen
relación con la presencia de IgE específica. La
frecuencia de reacciones sistémicas varía entre 0,7 y 5
%. La inmunoterapia no afecta la frecuencia o gravedad de una gran
reacción local subsecuente.(6)
- Cuando ocurre
una reacción sistémica, los síntomas que siguen
a una nueva picada tienden a ser los mismos que los
originales.
- El curso puede
en menor frecuencia (aproximadamente un 30%) ser variable luego de
repetición de picaduras (luego de 4 ó más) y
sólo en aproximadamente en un 5% es más
grave.(7)
Tratamiento de
la anafilaxis
- ABC,
oxigenoterapia
- Adrenalina: es
la droga de elecciónl. Tiene efecto a, B1 y B2
adrenérgico, por lo que produce vasocconstricción (lo
que disminuye el angioedema y la urticaria), aumento de la
presión arterial, aumento del gasto cardíaco
(inotropismo (+) y aumento de la frecuencia),
broncodilatación, mayor fluidez de secreciones y limita la
liberación de mediadores anafiláctoideos. Efectos
adversos: tienen relación con el aumento de la presión
arterial y el consumo miocárdico de oxígeno: hemorragia
cerebral, angina, infarto miocaridio, arritmias (0) y (12). En
pacientes que usan B-bloqueo, complican terapia para anafilaxis, pues
efectivamente bloquean algunos de los efectos beneficiosos de la
adrenalina y pueden potenciar efectos adversos.
Dosificación
y vía de administración:
Adultos: 0.3-0.5
mg de adrenalina subcutánea, es decir 0.3-0.5 ml de adrenalina
al 1/1000.
Niños:
0.01 mg/kg peso de adrenalina subcutánea.
En caso de ser
necesaria adrenalina ev (PAS <60 mmHg o la condición del
paciente se deteriora), esta debe ser dada en dilución de al
menos 1/10000.
- Volumen
ev.
- Corticoides:
no juegan un rol fundamental en el tratamiento de la anafilaxis.
Existe un periodo de latencia de algunas horas entre la
administración y el efecto deseado. Pueden prevenir
manifestaciones más tardías.
-
Antihistamínicos ev o im ej: clorfenamina
- Otras:
aminofilina, B2 agonistas inhalatorios, etc.
En general la
respuesta al tratamiento es rápida, pero aproximadamente un
20% de los pacientes presenta una exacerbación de los
síntomas algunas horas posteriores a la reacción
sistémica.
Profilaxis y
tratamiento precoz de los pacientes alérgicos
1) medidas
generales de prevención: a) Evitar lugares cercanos a colmenas
o avisperos b) Evitar lugares donde haya desperdicios o basuras c) No
usar ropas con colores fuertes y tampoco lociones o perfumes,
especialmente con olor a flores d) Evitar trabajos o paseos por
jardines o lugares con muchas flores, especialmente en primavera e)
No caminar descalzo.
2) tratamiento
precoz: a) Retiro inmediato? de la lanceta b) Agua fría o
hielo en el lugar de la picadura c) adrenalina portátil: ej.
EpiPen d) Antihistamínico oral o inyectable
3)
Inmunoterapia
PULGAS
(Siphonaptera)
1)
Generalidades:
Son la causa
más frecuente de picadura por insectos. Pertenecen al orden
Siphonaptera, existiendo al menos 2000 especies parásitos
obligados o temporales del hombre. Son vectores en algunos
países de enfermedades producidas por virus, rickettsias y
bacterias.
No son aladas,
miden entre 1,5 y 4 mm, su cuerpo es aplanado lateralmente, con un
tegumento duro. Su boca está especialmentre diseñada
para penetrar la piel y succionar. El cuerpo y las patas están
especialmente diseñados para saltar (pueden hacerlo hasta 20
cms.). Las especies que habitualmente atacan al hombre son: Pulex
irritans (pulga humana), Ctenocefalides (pulgas de los perros y
gatos). En otros paises: Xenopsylla cheopis (ratas), X. Braziliensis
(peste bubónica y tifus murino) y Tunga penetrans (produce
tungiasis).
Son
hematófagos y requieren de la sangre para asegurar fertilidad.
El ser humano sólo es visitado con el propósito de
alimentación y no constituye un huésped definitivo. Su
proceso de desarrollo es por metamorfosis completa. La hembra pone
los huevos en lugares oscuros, cálidos y algo húmedos,
próximos al lugar donde habitan sus huéspedes (ej:
muebles, sillones, etc.). El plazo de maduración en
condiciones favorables es de 7 a 40 días. En el caso de
condiciones desfavorables el período larval puede ampliarse
hasta 200 días y el de pupa hasta 5 ó 6 meses,
activándose rápidamente ante algun estímulo
externo. Esto da cuenta de infestaciones masivas en lugares
desahabitados.
2) Reactividad
cutánea:
Se describen
clásicamente 5 etapas de reactividad clínica ante la
mordedura consecutiva del mismo artrópodo: Etapa I: en un
individuo no expuesto, no existe manifestación cutánea.
Etapa II: una vez sensibilizado, se produce una pápula
eritematosa tardía, alrededor de 24 hrs. desde la mordedura.
Etapa III: se produce una reacción cutánea inmediata:
mácula o pápula eritematosa después de 10-15
minutos de la mordedura y una reacción tardía
después de 12-24 hrs. El periodo de latencia se va acortando
progresivamente. Etapa IV: sólo se encuentra la
reacción inmediata. Etapa V: tolerancia. No se produce
reacción.
3)
Manifestaciones clínicas:
Las
manifestaciones clínicas están dadas por el grado
previo de sensibilidad del paciente, presentándose las 5
etapas de reactividad clínica. Por lo tanto, dependerán
de la etapa en que el paciente se encuentre. Los antígenos
responsables de la reacción inmune son múltiples y se
encuentran en la secreción oral de la pulga.
a)
Pápula: habitualmente en los tobillos o muñecas, que
pueden extenderse hacia proximal. Habitualmente son una o tres
picadas agrupadas en forma irregular sobre un área de pocos
centímetros. Son muy pruriginosas, habitualmente con un punto
hemorrágico central. Subsisten por 2 ó 3 días.
Pueden presentarse en forma precoz y/o tardía.
b) En forma
menos frecuente, pueden aparecer vesículas, bulas y
pústulas
c) Urticaria
papular o prúrigo agudo: Las lesiones aparecen
súbitamente, son intensamente pruriginosas y consisten en un
habón urticariano inicial, que es reemplazado alguna horas
despúes por una pápula con una vesícula en la
cima. Se encuentran en: superficies extensoras expuestas y
también distribuidas en el tronco. No comprometen:
región genital, perianal y axilar. A diferencia de la
urticaria estas lesiones demoran días en desaparecer. Es
habitual observarla en niños atópicos y sería
mediada por IgE y complejos inmunes locales (reacción tipo
Arthus)
4)
Diagnóstico:
Es relativamente
fácil, especialmente ante la existencia de una mascota (perro,
gato) infestado. El diagnóstico diferencial ante una urticaria
papular incluye: urticaria común, sarna, pediculosis corporis,
picaduras por chinches de cama y ocasionalmente exantemas
virales.
5) Otra
enfermedades producidas por pulgas:
a) TUNGIASIS: Es
producida por la Tunga penetrans, que abunda en regiones tropicales y
subtropicales de América y otros continentes. Vive en suelos
arenosos y secos, polvo de corrales y otros. Ataca a numerosos
animales y es más frecuente en el ambiente rural.
Es más
pequeña que las habituales (1 mm) y su ciclo consiste en 4
etapas: huevo, larva. pupa y adulto (metamorfosis completa). El macho
muere luego de la cópula y la hembra fertilizada salta hasta
35 cms. para alcanzar huésped y penetrar su piel.
Habitualmente lo hace en los pies y piernas, succiona la sangre y
coloca los huevos, hasta alcanzar un tamaño de 1 cm. El sitio
se inserción se agranda gradualmente desde una pequeña
pápula hasta un nódulo. Produce alrededor de 100 huevos
en el transcurso de 2-3 sem y luego muere.
Clinica:
inicialmente se observa un pequeño punto negro en las
extremidades inferiores (planta, ortejos, cutículas y
uñas, a veces perineo), correspondiente al dorso de la pulga;
puede ser asintomático, pruriginoso o doloroso. Después
se forma una pápula y después un nódulo. Se
puede ulcerar, sufrir sobreinfección y en forma menos
frecuente puede complicarse con gangrena y autoamputación de
ortejos.
b) Peste Negra:
vector: Xenopsilla cheopis y otras afines. Transmite la Yersinia
pestis, que es infección natural de los roedores.
c) Tifus Murino:
vector: Xenopsilla cheopis y otras afines. Transmite la Rickettsia
tiphy a través de sus deyecciones.
d)
Ctenocephalides felis (pulga del gato), ha demostrado ser vector de
la Bartonella henselae, la que produce la enf. por arañazo de
gato y angiomatosis bacilar.
MARIPOSAS Y
POLILLAS (Lepidóptera)
1)
Generalidades
Existen al menos
150 especies de Lepidóptera que causan enfermedades
cutáneas (Lepidopterismo). Las manifestaciones clínicas
son variadas, desde aquellas localizadas (piel, vías
respiratorias, ojos), hasta reacciones sistémicas graves.
Generalmente es
la larva (concuna u oruga) y menos frecuentemente la pupa o el adulto
la que puede producir manifestaciones cutáneas. Habitualmente
la exposición con la oruga es inadvertido y raramente
deliberado (en el caso de los niños). Existen profesiones y
actividades que aumentan la posibilidad de contacto ej. en
jardineros, obreros agrícolas y de la construcción,
personal forestal y actividades recreacionales. Otra vía de
contacto es a través del aire y en ocasiones sus vellosidades
pueden ser transportadas por mascotas.
2)
Fisiopatología:
En general las
manifestaciones son producidas por las vellosidades, las que
actúan como método de defensa contra depredadores
debido a sus propiedades irritantes y que pueden mantenerse por
años.
El mecanismo de
daño más frecuente es la inyección
intracutánea de substancias mediadoras de la
inflamación. Existe variación del veneno entre las
distintas especies y se han encontrado diversas propiedades y
componentes: actividad enzimática proteolítica,
activación del plasminógeno, contienen HISTAMINA o
substancias liberadoras de histamina (paradojalmente, la
administración de antihistamínicos previo a la
exposición no protege del daño).
3)
Manifestaciones clínicas:
En general, las
manifestaciones cutáneas son similares, independientemente de
la especie patógena. Las lesiones pueden aparecer en forma
instantánea o retrasarse 2-10 hrs. en aparecer. Consisten en
una mácula eritematosa inicial, que rápidamente se
transforma en una roncha urticariana, la cual puede ser localizada,
extendida o generalizada. La roncha es a menudo reemplazada por un
pequeño infiltrado de pápulas o
pápulo-vesículas. Algunas especies pueden producir
bulas (serosas o serohemorrágicas). A veces puede haber edema
de la extremidad afectada. Las lesiones generalmente son pruriginosas
y el grado depende de la susceptibilidad individual, el tiempo de
contacto con la especie y sitio afectado. En algunas ocasiones
produce un dolor intenso quemante.
La
duración de las lesiones depende de la especie de oruga
causante del lepidopterismo.
Las
complicaciones cutáneas están directamente relacionadas
con el grataje: infecciones bacterianas secundarias, liquen plano
crónico, discromía postinflamatoria.
Se han
encontrado orugas en forma accidental en oídos, nariz y tracto
gastrointestinal.
Se describen
reacciones sistémicas importantes causadas por concunas:
taquicardia, arritmias, dolor toráxico, disnea,
diátesis hemorrágica, convulsiones y otra
complicaciones como parálisis de miembros y neuropatía
periférica.
4)
Tratamiento:
-
Antihistamínicos: son de utilidad controvertida.
- Substancias
antiprurigimosas locales que contengan mentol, fenol. Podrían
usarse si las manifestaciones locales y el prurito son
escasas.
- CORTICOIDES
tópicos de alta potencia.
-
Administración intamuscular de corticoides.
- Manejo del
dolor.
La
elección del tratamiento, depende de la intensidad del
prurito. En ocasiones los corticoides tópicos no son
suficientes y se ha demostrado que un corticoide vía
intramuscular es efectivo en aliviar el prurito y el dolor.
VINCHUCAS Y
CHINCHES (Homoptera)
1)
Generalidades:
Vinchucas
(familia Reduviidae)
Comprenden
más de 100 especies, casi todas silvestres, adquiriendo
importancia médica aquellas que se han hecho domicialiarias
como el Triatoma infestans (vector de la enfermedad de Chagas). Son
hematófagos, atacan al hombre y a animales.
Su
morfología es característica, miden alrededor de 25 mm
de forma alargada, abdomen ancho y aplastado, cabeza
cilíndrica, con una trompa picadora emergiendo del extremo
anterior (probóscide). El tórax es firme, duro,
distinguíendose un segmento anterior trapezoidal y uno
posterior triangular. Tienen dos pares de alas bien desarrolladas y
pueden volar cortos trechos.
Se desarrollan
por metamorfosis incompleta y tienen 5 estados ninfales. Requieren
clima cálido y seco para desarrollarse.
El triatoma
infestans es de hábitos alimenticios nocturnos. Generalmente
es domiciliario y se refugia en las grietas de las paredes,
especialmente en las de adobe. También puede encontrarse en
sitios peridomiciliarios (gallineros, corrales, etc). Mientras
más rústica sea la vivienda, mayor el hacinamiento y
presencia de animales domésticos, tanto mayores serán
las posibilidades de que la vivienda este infestada por vinchucas. Se
ha encontrado desde la primera a la sexta región de Chile
(18°30'-34°36' latitud Sur)
Chinches
(familia Cimidae)
Comprenden
numerosas especies que atacan mamíferos y aves. En Chile el
más importante es el Cimex lectularius. Su biología y
hábitos son similares a las vinchucas. Miden alrededor de 3-4
mm. Son insectos nocturnos de gran avidez hematófaga. Su
presencia en las habitaciones se advierte por las huellas de las
deposiciones en la entrada de sus escondites.
2) Importancia
médica y manifestaciones clínicas:
a) Lesiones
cutáneas y hematofagia:
Tanto los
chinches como las vinchucas producen manifestaciones similares. Las
vinchucas al picar inyectan la secreción proveniente de las
glándulas salivales. Esta puede provocar una reacción
de hipersensibilidad local, histamínica, que se traduce en una
roncha urticarial muy pruriginosa, de tamaño variable y que
suele demorar varios días en desaparecer.
Los chinches
tienen un tiempo de alimentación corto y pueden producen
múltiples mordeduras, habitualmente en áreas expuestas
(cara, cuello, manos y brazos). Son lineales e indoloras.
Generalmente no existe aparición de lesiones inmediatas.
Generalmente a las 12 hrs. son visibles pequeñas
máculas eritematosas y posteriormente entre las 24 y 48 hrs.
se instala la roncha urticariana o una pápula con un punto
hemorrágico. Las lesiones pueden ser únicas o
múltiples (en general agrupadas) y pueden progresar a
reacción cutánea generalizada, bulas o raramente a
anafilaxis. Las lesiones persisten varios días (hasta 14
días). En algunas personas la reacción puede adquirir
magnitud mayor con aparición de edema, urticaria generalizada
y manifestaciones bronquiales. Se han descrito manifestaciones
alérgicas tardías (9-10 días después de
la mordida).
El rascado
enérgico erosiona la piel, permitiendo la infección
bacteriana secundaria y el ingreso del Trypanosoma cruzi, que se
encuentra en las heces de la vinchuca. También se han descrito
casos de anemias secundaria a mordidas múltiples y
crónicas de vinchucas.
b) Vectores
biológicos:
Las vinchucas se
infectan con el Trypanosoma cruzi, que produce la enfermedad de
Chagas, al picar animales o humanos infectados. El Tripanosoma se
multiplica en el intestino de la vinchuca y sale en las deposiciones
como un tripomastigoto metacíclico (infectante). En forma
experimental todas las vinchucas son potencialmente vectores, pero
sólo aquellas que tienen hábitos domiciliarios tienen
importancia médica. En Chile la especie importante es Triatoma
infestans.
Los chinches se
han logrado infectar experimentalmente con diversos agentes
infecciosos (Pasteurella pestis, Leishmania spp, Trypanosoma cruzi,
VIH, virus Hepatitis B), pero no existe evidencia clínica que
los vincule como vectores biológicos de
enfermedad.
MOSCAS
Son insectos
pertenecientes al orden Díptera, suborden Cyclorrhapha, que
agrupa alrededor de dieciséis familias de moscas, de las
cuales cinco tienen importancia médica: Muscidae,
Sarcophagidae, Calliphoridae, Oestridae y Cuterebridae?. Algunas son
hematófagas y otras no.
Se desarrollan
por metamorfosis completa. Las larvas se crían, por lo
general, con la materia orgánica en descomposición.
Algunas especies se adaptaron a la vida parasitaria y desarrollan sus
larvas en la piel o las cavidades naturales del hombre y los animales
(miasis). El imago al nacer tienen el tamaño
definitivo.
Su importancia
médica radica en su gran capacidad en la transmisión y
producción de enfermedades. Se comportan como vectores
mecánicos de numerosos gérmenes virales, bacterianos y
parasitarios. La especie más cosmopolita y asociada al hombre
es la Musca domestica (mosca doméstica), cuyo mecanismo de
daño es el ser vector mecánico.
Otro mecanismo
de transmisión de enfermedades es el biológico
producido por algunas moscas hematófagas. En humanos es
responsable, especialmente en África tropical y subtropical,
de la transmisión de Tripanosomas.
El último
mecanismo de trasmisión de enfermedad es el parasitismo de los
tejidos y órganos del hombre y animales por las larvas de
mosca, conocido como miasis.
Miasis
Existen muchas
especies de moscas, que de manera obligada, es decir, como parte de
su ciclo vital o de forma accidental o facultativa, al depositar sus
huevos en una herida, pueden producir miasis que será
foruncular (en el primer caso) o de una herida (en los restantes).
También pueden invadir otros órganos como nasofaringe,
nariz, senos paranasales, ojos, intestinos y aparato
urogenital.
En Chile las
miasis son habitualmente son producidas por la mosca Phaenicia
sericata, que es una mosca verde metálico brillante con
matices azulados, que mide de 6 a 9 mm. de longuitud. Se alimenta y
deposita sus huevos en cuerpos o tejidos muertos
(necrobiontófaga). No son parásitos, sino fauna
cadavérica. Sólo atacan al hombre cuando son
atraídas por heridas infectadas y malolientes, especialmente
en úlceras varicosas infectadas, vagabundos o personas
desaseadas, también en enfermos con intensos grados de
desnutrición y en niños con otitis
supurada.
Ocasionalmente
otras moscas, como la mosca doméstica, pueden producir miasis
a través de un mecanismo similar al anterior, pero en forma
accidental.
Existen miasis
por moscas que necesitan de un animal o un hombre para completar su
ciclo de desarrollo (biontófagas), es decir, miasis
obligatoria. En Chile, la Oestus ovis, es una mosca grande que
habitualmente produce rinosinusitis crónica por
invasión en ovinos, caprinos y perros, puede en ocasiones
producir miasis oftálmica o del CAE en humanos. En otros
países de América central y del Sur es la Dermatobia
hominis la causante por excelencia de estas miasis. Sus larvas son
depositadas en la piel de animales o humanos, por la mosca o insectos
portadores de huevos y larvas o el contacto con follaje u otros
elementos infestados. Las larvas invaden haciendo un surco en la
piel, desarrollándose durante tres meses, al cabo de los cual
abandona la piel del huésped y cae al suelo para pupar.
Produce una miasis subcutánea, tumoral, forunculosa, muy
dolorosa en sus estadios finales, conocida como miasis furunculosa.
Típicamente se presenta como una aparente infección
dérmica persistente, absceso o picadura de insecto.
Generalmente son lesiones aisladas, en áreas expuestas y con
mínimas molestias iniciales. Consisten en pápulas
eritematosas que aumentan de tamaño lentamente,
haciéndose pustulosas y/o descargando fluido
serosanguinolento. Si la larva penetra más profundamente
pueden formarse nódulos subcutáneos de 1-2 cms, que en
ocasiones constituyen abscesos dolorosos. Además de prurito,
puede existir dolor, a veces urente, y percepción del
movimiento de la larva. Entre 10 a 60 días puede aparecer una
placa equimótica que posteriormente se desprende. Pueden
encontrarse linfoadenopatías regionales y linfangitis. A veces
existen síntomas constitucionales y eosinofília en el
hemograma. En zonas no endémicasel diagnóstico puede
pasar desapercibido si no se sospecha o no se tiene el antecedente de
viajes a zonas tropicales previo. Se puede sospechar por la presencia
de forúnculos tumefactos en zonas no foliculares,
principalmente en zonas expuestas de la piel, o nódulos
cutáneos subagudos.
Otra forma de
presentación de las miasis obligatorias es la "erupción
reptante", similar a la producida por la larva migrans visceral, cuyo
agente son las larvas de Gasterophilus. Se forma una linea roja
filiforme, terminada en una vesícula, que marca el recorrido
de la larva por la piel. La larva se encuentra cerca de la
vesícula, alrededor de la cual existe piel aparentemente
sana.
El
diagnóstico diferencial se debe hacer con: furunculosis o
absceso, granulomas por retención de aparatos bucales de
artrópodos, tungiasis y reacción a cuerpo
extraño.
Tratamiento
En el caso de
las miasis de heridas, consiste extracción de las larvas, aseo
local y antibióticos.
En el caso de
las miasis forunculosa, consiste en el drenaje de la
tumefacción y la extracción de la larva con forceps
finos. Pude ser de utilidad la aplicación previa de
lidocaína. En el caso de miasis forunculosa. Se han intentado
tratamientos médicos como aplicación de vaselina o
grasa de cerdo en el orificio, consiguiendo la salida total o parcial
de la larva, facilitando la extracción.
Tábanos
Pertenecientes a
la familia Tabanidae, la cual agrupa en el mundo alrededor de 3000
especies y está compuesta por moscas hematófagas
voraces. En otros países constituyen vectores de enfermedades
como tularemia, ántrax y tripanosomiasis.
Habitualmente
atacan silenciosamente, solos o agrupados y son particularmente
activos en días asoleados y cálidos. Debido a la
configuración lacerante de su aparato bucal, producen una
picadura dolorosa que es notada inmediatamente. Se forma una roncha
cutánea, que puede acompañarse de urticaria y otras
manifestaciones sitémicas más graves. Algunos pueden
producir picaduras bastante profundas, con riesgo de infección
secundaria, resultando en celulitis.
CLASE
ARACHNIDA
Mordeduras de
Araña
I.-
Introducción:
Todas las
arañas producen veneno y tienen estructuras que permiten
inyectarlo, pero sólo algunas son peligrosas para el ser
humano: aquellas que tienen estructura bucales que penetren la piel y
que permitan inyectar un veneno patógeno. Los géneros
más peligrosos para el hombre son el Loxosceles y
Latrodectus.
II.-
Género loxosceles
1)
Generalidades:
Están
distribuídas ampliamente por el mundo, existiendo varias
especies. La más difundida en América del Sur y Chile
es la Loxosceles laeta, cuya mordedura es de alto poder
patógeno.
El cuerpo de la
Loxosceles laeta o "araña de los rincones" mide entre 8 y 12
mm de largo, alcanzando con las patas extendidas hasta 45 mm. Es de
color pardo, siendo el cefalotórax más claro que el
abdomen, con una mancha oscura en forma de violín, con la base
dirigida hacia delante. El macho es de tamaño similar, con un
cuerpo y patas más delgados. Ha sido encontrada en un 41% de
las viviendas urbanas y 24% de las rurales en la zona central de
Chile.
Es una
araña de hábitat preferentemente domiciliario; es
tímida, solitaria, sedentaria y desarrolla su actividad
generalmente en la noche. Suele encontrarse en la vivienda de los
seres humanos, tejiendo su tela en los rincones altos y
sombríos, detrás de los cuadros y
guardarropas.
2)
Veneno:
Es en parte
proteico y termolábil. Tiene propiedad necrotizante,
hemolítica, vasculítica y coagulante. En la piel
provoca graves alteraciones vasculares, con áreas de
vasoconstricción y otras de hemorragia, que llevan
rápidamente a la isquemia local y a la constitución de
una placa gangrenosa. En la especie L.reclusa (probablemente
también en la L.laeta) el factor dermonecrótico
probable es una fosfolipasa, llamada Esfingomielinasa D, la que
altera membranas celulares y activa mediadores de la
inflamación, especialmente el sistema del complemento.
Aparentemente los polimorfonucleares tienen un rol central en el
daño cutáneo. Si el veneno alcanza la
circulación sistémica, ya sea por inoculación
directa en un capilar o por alteración en la permeabilidad,
ejerce el gran poder hemolítico, que es el aspecto central en
el loxoscelismo cutáneo-visceral.
3) Cuadro
clínico:
La mordedura de
araña es sólo en defensa propia. Puede ocurrir durante
todo el año, pero es más frecuente en primavera y
verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel durante la
noche cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con ropa
colgada por largo tiempo en la muralla o en armarios. La mordedura es
frecuente en cara y extremidades. La araña es vista en un 60%
de los casos e identificada en un 13%.
Los cuadros
producidos por la mordedura de las arañas del género
Loxosceles se conoce como loxoscelismo y adopta dos formas
clínicas: a) Loxoscelismo cutáneo (aproximadamente un
90% de los casos) y b) Loxoscelismo cutáneo visceral.
Aparentemente no existiría relación entre la forma
clínica y el tamaño de la lesión local.
a) Loxoscelismo
cutáneo es habitualmente de comienzo brusco y en 3/4 de los
casos existe dolor urente, prurito local o dolor indefinido; en el _
restante se presenta como aumento de volumen. En el transcurso de las
horas adquire características de dolor franco y creciente.
Existen dos tipos de loxoscelismo cutáneo: el necrótico
(más frecuente) y el edematoso (raro)
El loxoscelismo
cutáneo necrótico ocurre en un 75% de los casos y
aparece en las primeras 24 horas. Se manifiesta por una placa
violácea ("livedoide") de contornos y color irregulares, de
extensión y profundidad variables, con zonas isquémicas
pálidas y áreas hemorrágicas, rodeada de un halo
intenso de edema y eritema. El signo "rojo", "blanco" y "azul" es
típico del loxoscelismo. Pueden instalarse vesículas
y/o bulas hemorrágicas. Se define en el curso de las primeras
24 hrs. de evolución y se transforma, dependiendo del
daño, en una costra o en una escara, la que se desprende en un
plazo de 3 a 6 semanas dando origen a una úlcera, que
terminará de cicatrizar con o sin secuelas, dependiendo del
daño inicial, en plazos variables (4-71 días). En
ocasiones no es una placa livedoide la primera manifestación
del loxoscelismo, sino una placa eritematosa (20%), que puede
evolucionar a loxoscelismo necrótico y más
frecuentemente termina en un proceso descamativo.
Un signo de
pronóstico desfavorable es la aparición de una
erupción difusa escarlatiniforme, morfiliforme, urticarial o
petequial sobre el área afectada, el tronco o áreas
flexurales.
El
diagnóstico diferencial del loxoscelismo cutáneo
incluye otros cuadros inflamatorios o necróticos: picaduras de
otros artrópodos (mosquito, hormiga, chinche u otros),
piodermias (existe compromiso ganglionar), quemaduras químicas
o físicas, gangrena diabética, enfermedad de Chagas
aguda (especialmente en su forma óculo-parpebral) y otros
(herpes zoster oftálmico, urticaria, angioedema).
El loxoscelismo
cutáneo de predominio edematoso ocurre en aproximadamente un
4% de las mordidas. Se caracteriza por un gran edema deformante en la
zona de la mordedura, el que es habitulamente en la cara. Tiene el
mejor pronóstico de todas las lesiones.
Habitualmente en
ambos tipos los síntomas generales son poco importantes y
frecuentes. Pueden existir febrículas, malestar general y
angustia. En general no existe linfoadenopatía
regional.
Las
complicaciones incluyen la celulitis, linfangitis, lesiones
cutáneas similares a pioderma gangrenoso, trombosis venosa,
pérdida de función, rechazo de injertos. Aparentemente
no tienen relación con el sitio de mordedura.
b) Loxoscelismo
cutáneo-visceral:
Ocurre en
alrededor de un 10% de los casos, es grave y de alta letalidad si no
es tratado. Se inicia de manera similar all loxoscelismo
cutáneo puro, pero alrededor de las 12-24 hrs. posterior a la
mordedura, se inician síntomas, signos y complicaciones
derivadas principalmente de una hemólisis intravascular
masiva: fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva,
ictericia, hematuria, hemoglobinuria que pueden conducir a
insuficiciencia renal (nefrosis hemoglobinúrica), crisis
hipertensivas, arritmias. Se agrava con compromiso
multisistémico, del sensorio y muerte. Los examenes de
laboratorio muestran: anemia, plaquetopenia, TP y TTPK aumentados,
compromiso hepático, hematuria, hemoglobinuria.
Es muy
importante controlar cualquier tipo de loxoscelismo durante la
primeras 24 a 48 hrs.y estar atentos a la aparición de
síntomas y signos sugerentes del cuadro visceral.
a)
Hospitalización: mordeduras de menos de 24 hrs. de
evolución (para uso de antiveneno y control), evidencias del
cuadro cutáneo-visceral u otras complicaciones de la
herida.
b) Tratamiento
del loxoscelismo cutáneo:
i) Cuidado
local: frío local (produce disminución de la actividad
de la esfingomielinasa D y tiene efecto analgésico),
elevación de extremidad afectada.
ii) Profilaxis
Antitetánica.
iii) Prurito:
antihistamínicos como Hidroxizina.
iv)
Infección: tratamiento profiláctico con
antibióticos antiestafilocócicos.
v) Dolor: el
manejo depende de la magnitud del dolor, desde analgésicos no
narcóticos hasta los narcóticos.
vi) Inhibidores
de la migración de PMNs: pueden ser útiles en la
progresión rápida de la necrosis cutánea,
aún después de 24 hrs.
· Dapsona
(cuidado con deficiencia de G6PD): 50 mg. C/12 hrs (máx. 200
mg/día)
· Colchicina:
1.2 mg. vo, seguido de 0.6 mg c/2 hrs por 2 días y luego 0.6
mg c/4 hrs por dos días más.
vii) Esteroides:
han sido utilizados, en forma sistémica e intralesional, pero
su eficacia no ha sido comprobada: Dexametasona 4 mg im c/6 hrs, en
la fase aguda, para luego disminuir las dosis.
viii) Se
contraindica la excisión precoz de la placa. La
reparación de la herida debe ser retrasada al menos 2
meses.
ix) Antiveneno:
utilidad discutida.
III.-
Género Latrodectus
1)
Generalidades:
Ampliamente
distribuídas en todo el mundo. Existen sólo cinco
especies descritas, encontrándose en Chile la
L.mactans.
El cuerpo de la
L.mactans, "viuda negra" o "araña del trigo" mide 1.2 a 1.5
cms. de largo y mide con las patas extendidadas alrededor de 4 cms.
Es color negro intenso aterciopelado y en su abdomen globuloso,
presenta manchas de color rojo, en ocasiones con aspecto de reloj de
arena. El macho es mucho más pequeño que la hembra y
sus manchas son más pálidas.
Es
predominantemente rural, con un habitat extradomiciliario,
encontrándose en cultivos de trigo, alfalfa y lino;
además en diversas especies vegetales, troncos, piedras, y a
veces en jardines. Excepcionalmente en letrinas, bodegas u otras
dependencias de la vivienda rural.
2)
Veneno:
Es
neurotóxico y posee al menos 6 componenetes activos. Produce
bloqueo de la transmisión neuromuscular que parece ser debido
a una liberación inicial de acetilcolina y/o catecolaminas
(produciendo exceso de neurotransmisores), seguidas por agotamiento y
depleción de los neurotransmisores. El envenenamiento de
animales ha revelado necrosis en tejido epitelial y vasos de
hígado, riñones, bazo, pulmones, pericardio,
linfonodos, adrenales y otros.
3)
Manifestaciones clínicas:
La mordedura en
general ocurre en las épocas de calor y en aquellas personas
generalmente hombres que trabajan o viven en las zonas rurales,
durante el día y habitualmente en extremidades superiores o
inferiores.
La mordedura es
poco sintomática (como un lancetazo urente) o
asintomática y deja habitualmente dos marcas puntiformes,
correspondientes a los quelíceros. En el sitio contiguo a la
mordedura puede existir palidez y piloerección. En un periodo
variable (10 a 60 minutos), comienzan los síntomas secundarios
a la neurotoxicidad del veneno. Pueden ser agrupados en 3
fases:
- Fase 1 (de
exacerbación): dura habitualmente menos de 6 hrs, pero puede
continuar hasta 24 hrs. Se caracteriza por dolor y contracturas
musculares cercanas a la mordedura, las que se generalizan, siendo
prominentes en las piernas y abdomen, limitando la marcha y simulando
en ocasiones un abdomen agudo quirúrgico (20%). Al mismo
tiempo, debido a estimulación autonómica se produce
sudoración, sialorrea, epífora, rinorrea, mareos,
cefalea, excitación psicomotora, vómitos, fiebre,
arritmias, taquicardia, HTA y otros. Aunque la mayoría de los
pacientes se recupera sin tratamiento, en sobre un 5% de los
pacientes se produce parálisis, convulsiones, shock y muerte,
especialmente ancianos, niños, hipertensos y embarazadas. El
priapismo ocurre en alrededor de un 13% de los pacientes.
- Fase 2
(declinación): disminución de la gravedad de los
síntomas en 2-3 días.
- Fase 3
(residual): incluye contracciones musculares intermitentes o
debilidad, disestesias, nerviosismo. Pueden persistir por semanas o
meses.
Tratamiento:
Se basa en el
alivio del dolor y las contracturas musculares, la
inactivación de la acción de la neurotoxina y soporte
respiratorio y cardiovascular si es necesario.
1) Compresas de
hielo dentro de las primeras 24 hrs. y tibias después de
éste plazo.
2) Relajantes
musculares: usar algunos de los siguientes: diazepam 5-10 mg ev c/3-4
hrs en caso de necesidad; Metocarbamol; Gluconato de calcio (ampolla
al 10%), 10 ml a pasar en 10-20 minutos, repetir c/3-4 hrs RPR.(las
dosis anteriores son para adultos).
3)
Analgésicos: desde antiinflamatorios no esteroidales a
opiáceos parenterales.
4) Antivenina:
no disponible en muchos lugares del país. La
administración de ésta resulta en una dramática
mejoría de los síntomas y debe ser usada en pacientes
con envenenamiento grave o refractarios al tratamiento
sintomático. El riesgo es la anafilaxis ante proteínas
equinas.
Picaduras de
escorpiones
Los escorpiones
o alacranes son también arácnidos predatorios provistos
de veneno. El aparato venenoso está en el extremo de su cola.
En Chile se describen cuatro especies ponzoñosas para el
hombre el Brachistosteronus ehrenbergi, Bothiurus borrelianus, Tityus
forcipula y el Centuroides margaritatus. En general la picadura es
más frecuente en hombres jóvenes, en ambiente rural y
en verano. Se caracteriza por un cuadro doloroso intenso en el sitio
de picadura, con irradación neural e hiperestesia
cutánea. El dolor es el síntoma predominante. Con
frecuencia se observa edema, eritema y a veces, lesiones
hemorragíparas locales. En ocasiones estas lesiones
evolucionan a la formación de una placa violácea, que
al cabo de 4 a 6 días termina por desaparecer en forma
espontánea o por descamación. En algunos casos puede
existir malestar general, angustia, lipotimia, y en ocasiones alza
febril. En Chile, no se han descrito casos mortales, a diferencias de
otros países donde abundan especies letales. El tratamiento
que se ha utilizado en las picaduras de escorpiones ha sido
fundamentalmente sintomático, a base de analgésicos y/o
antihistamínicos.
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